Machtiging automatische incasso

Print deze pagina

Machtigingsformulier automatische incasso

 Ondergetekende:

Naam:

Adres:

Postcode en woonplaats                                      

IBAN-nummer:

 

verleent machtiging aan Mevr. L. van Leeuwen van de Praktijk voor Eerstelijnspsychologie te Lage Zwaluwe om van bovengenoemde bankrekening maandelijks een bedrag af te doen schrijven t.b.v. kosten verschuldigd voor psychologische behandeling conform ontvangen factuur en betalingsvoorwaarden van de praktijk (www.eerstelijnspsychologe.nl/voorwaarden)  naar  IBAN: NL25INGB0007620569, Incassant ID: NL78ZZZ18065630000.

 

Als u het niet eens bent met een afschrijving, kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen 8 weken na afschrijving contact op met uw bank. U kunt vanzelfsprekend op elk gewenst moment deze machtiging intrekken.

 

Plaats en datum                                                       Handtekening

 

 

………………………………………………………………..               ……………………………………………………..